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DERMATOPEDIA.IT - TRICOLOGIA...IPERTRICOSI E IRSUTISMO: Index
Irsutismo IPERTRICOSI E IRSUTISMO

Si intende per ipertricosi l'eccesso di peli in regioni in cui essi sono normalmente presenti.
Il termine "ipertricosi" e' applicabile alla donna e i peli in eccesso sono peli "vellus".

Il termine irsutismo indica invece la presenza di peli "terminali" laddove normalmente sono assenti. I peli terminali, spessi, lunghi e scuri, si distinguono dai peli vellus, piu' corti, chiari e sottili.

La crescita dei peli e' ormono-dipendente, per cui si osserva una diversa distribuzione fra i due sessi. Nella donna i capelli sono piu' folti e lunghi, mentre nell'uomo sono piu' evidenti i baffi e la barba. Questo per l'azione degli androgeni e degli estrogeni che sono in antagonismo fra loro.

Tra gli ormoni androgeni che regolano la crescita dei peli, i principali sono:
1 - Il Testosterone:
Nell'uomo viene prodotto nei testicoli e, in minima parte, nella corteccia surrenale.
Nella donna viene prodotto come metabolita intermedio durante la sintesi degli estrogeni.
2 - Il 5-alfa-diidrotestosterone (DHT):
Formato nella prostata, nei testicoli, nei follicoli dei capelli e nelle ghiandole surrenali. La trasformazione del Testosterone in DHT avviene ad opera dell'enzima 5-alfa-reduttasi.
3 - Il Deidro-epiandrosterone:
Il DHEA, o deidroepiandrosterone, è un ormone naturale sintetizzato dalle ghiandole surrenali a partire dal colesterolo. Si tratta di un precursore della sintesi di ormoni quali il testosterone, gli estrogeni e il progesterone.
4 - L'Androstenedione:
E' il più importante androgeno nella donna ed è in gran parte responsabile nel sesso femminile dell'irsutismo, come anche della calvizie androgenetica e dell'acne. Deriva per il 50% dalla secrezione ovarica, per il 30% dalla secrezione surrenalica e per la quota restante dalla trasformazione periferica di precursori.

L'azione degli ormoni sulle strutture follicolari viene modulata da alcuni enzimi che ne modificano la natura, tra cui i piu' importanti sono:
- L'aromatasi: un enzima della famiglia del citocromo P-450, catalizza la reazione di sintesi degli estrogeni a partire dagli androgeni (in particolare produzione di estrone da androstenedione e di estradiolo da testosterone).
- La 5-alfa-reduttasi: trasforma il testosterone in diidrotestosterone (DHT), tre volte piu' attivo del suo precursore.
Della 5-alfa-reduttasi si conoscono due forme:
Il tipo 1: localizzato principalmente nei sebociti, nel fegato, secondariamente nei cheratinociti della pelle e del follicolo, nella papilla dermica, nelle ghiandole sudoripere, nei fibroblasti della cute genitale.
Il tipo 2: localizzato nell'epididimo, nelle vescicole seminali, nella prostata e nella cute dei genitali del feto, nella guaina epiteliale dei follicoli piliferi, nei fibroblasti della pelle dei genitali.

Cause di irsutismo:

Neoplasie ovariche o surrenaliche.
Sono relativamente rare, ma possono essere sospettate di fronte a quadri di virilizzazione o forme tipo Cushing che compaiono improvvisamente. Nei tumori del surrene, oltre che un'ipersecrezione di androgeni, si puo' osservare anche un alto tasso circolante di cortisolo.

PCOS, Sindrome dell'ovaio policistico (comprende l'80% dei casi di irsutismo).
L’eziologia è sconosciuta, anche se la principale alterazione evidente e' l'iperandrogenismo, principalmente di origine ovarica e secondariamente anche surrenalica. La Sindrome e' sempre associata ad un'aumentata resistenza all'insulina e conseguente iperinsulinemia. Il ruolo dell'iperinsulinemia non e' stato ben chiarito, comunque essa favorisce l’incremento della secrezione degli androgeni, oltre che determinare la Sindrome Metabolica (iperglicemia o diabete, ipertrigliceridemia, obesità, ipertensione, ecc). Non si sa quale possa essere la manifestazione iniziale, ma ad un certo punto compaiono sia l'iperinsulinemia, sia l'iperandrogenismo, situazioni che si potenziano a vicenda in un circolo vizioso. Gli androgeni di cui si rileva l'incremento sono il Testosterone libero e il DHT, che sono di provenienza ovarica, e inoltre anche il Δ4-androstenedione e il Deidroepiandrosterone-solfato(DHEA-S), di provenienza surrenalica. L’ecografia pelvica solitamente mostra un ovaio di dimensioni aumentate con presenza di numerose cisti ovariche in diversi stadi di maturazione (micropolicistosi).

Ipertecosi ovarica
Definita anche malattia sclerocistica delle ovaie, e' caratterizzata da un' iperplasia delle cellule della teca con marcato ingrossamento delle ovaie. Si accompagna ad irsutismo, obesità, irregolarità mestruali e infertilità. Rappresenta probabilmente un'evoluzione della PCOS.

Sindrome di Cushing
La sindrome di Cushing è il quadro clinico derivante da un eccesso di produzione di cortisolo da parte del surrene. E’ una malattia grave e piuttosto rara e colpisce prevalentemente il sesso femminile tra i 20 e i 40 anni di età. Molto spesso la sindrome è sostenuta da un eccesso di produzione, da parte di un tumore benigno dell’ipofisi, dell’ormone ACTH, che normalmente regola la funzione endocrina del surrene; ma anche altre condizioni patologiche possono determinare la presenza di elevati livelli di cortisolo nel sangue.
Cause della sindrome di Cushing:
- Proliferazione del tessuto surrenalico, da eccesso di produzione di ACTH per alterazioni della funzione ipotalamo-ipofisaria, o per tumore ipofisario secernente, oppure per un tumore non endocrino (ad es. carcinoma polmonare) che secerne ACTH.
- Tumori surrenalici, benigni o maligni.
- Conseguenze di terapia medica, per trattamento prolungato con cortisonici o con ACTH.

Sintomatologia:
Faccia a luna piena, Rossore del viso, Irsutismo, Obesità, Dimagramento progressivo degli arti, Smagliature, Ridotta massa muscolare e perdita di forza, Cefalea, Mal di schiena, Acne, seborrea , Impotenza, Alterazioni mestruali, Osteoporosi, Ipertensione, Disturbi della crescita, Cute sottile.

La diagnosi è confermata dalla presenza di elevati livelli di cortisolo all’analisi del sangue e delle urine.

Complicanze:
Diabete, Ipertensione, Fratture ossee per osteoporosi.

Acromegalia
L’acromegalia è una patologia endocrino-metabolica secondaria ad una esagerata secrezione di ormone della crescita. Provoca una progressiva deformazione del volto, delle mani e dei piedi, che diventano smisuratamente piu' grandi. Gli zigomi diventano sporgenti, labbra e mandibola si ingrossano. Se non curata l’acromegalia determina gravi conseguenze a livello metabolico (diabete mellito) e a carico di numerosi organi e apparati, con frequente comparsa di ipertensione, disturbi cardiaci, gravi difficoltà respiratorie, tumori dell’intestino, alterazioni tiroidee.
La causa dell’acromegalia è rappresentata da una eccessiva secrezione di ormone della crescita (GH, growth hormone) da parte di un tumore, solitamente benigno (adenoma), dell’ipofisi. L’ipersecrezione di GH determina a livello epatico e tissutale un’aumentata sintesi e secrezione di Insulin-like Growth Factor I (IGF-I), ormone che media gran parte degli effetti del GH. L’ipersecrezione di IGF-I è sostanzialmente responsabile della maggior parte dei segni e sintomi della malattia acromegalica.
Quando l’eccessiva produzione di GH si verifica prima che il processo di crescita sia ultimato, si determina una crescita anomala di tutti i segmenti del corpo (gigantismo).
Le indagini radiologiche (TC, RMN), generalmente permettono di dimostrare la presenza di un adenoma ipofisario.

La terapia degli adenomi ipofisari GH-secernenti puo' essere chirurgica o medica.
Attualmente, la terapia chirurgica rappresenta l’opzione terapeutica di prima scelta, soprattutto in presenza di microadenoma ipofisario (con diametro cioè, inferiore ad 1 cm). In questo caso, infatti, i risultati della neurochirurgia sono buoni, con percentuale di guarigione di circa 80%. In presenza di macroadenoma (evenienza assai più frequente) l’efficacia della terapia neurochirurgica è assai più modesta, con percentuale di guarigione mai superiore al 40% dei casi.
Il trattamento farmacologico di scelta si basa su analoghi della somatostatina quali octreotide e lanreotide, che sono disponibili in formulazioni ad attività ritardata. Questi analoghi della somatostatina possiedono uno spiccato effetto inibitorio sulla secrezione di GH; a quest’azione fa seguito una riduzione dei livelli di IGF-I circolanti. Attualmente e' disponibile il pegvisomant, il primo di una nuova classe di farmaci (gli antagonisti recettoriali del GH) che blocca l'attività dell'ormone della crescita, inclusa la produzione di IGF-I, nei tessuti periferici. Il pegvisomant risulta ben tollerato e sembra normalizzare le concentrazioni di IGF-I in circa il 90% dei pazienti trattati.

Iperplasia surrenalica congenita
(Sindrome adrenogenitale (SAG); virilizzazione surrenalica)
E' dovuta ad una aumentata increzione di ACTH da parte dell'ipofisi e quindi ad una iperstimolazione del surrene.
L'incremento di ACTH è causato da livelli bassi di cortisolo, a causa del deficit congenito di qualcuno degli enzimi necessari alla sua sintesi da parte del surrene.
Il deficit di 21-idrossilasi causa il 90% di tutti i casi di SAG. In questi casi l'accumulo dei precursori del cortisolo induce la sintesi di una maggiore quantita' di androgeni, per cui si puo' assistere, nel sesso femminile, ad una virilizzazione di grado piu' o meno grave, che puo' iniziare gia' prima della nascita.

La terapia del deficit di 21-idrossilasi si effettua con la somministrazione sostitutiva di glucocorticoidi (idrocortisone, cortisone acetato o prednisone) e, quando necessario, con il ripristino della omeostasi normale di sodio e potassio con i mineralcorticoidi. .
Nel deficit di 11b-idrossilasi, responsabile del 3-5% di tutti i casi di SAG, i pazienti presentano ritenzione salina e ipertensione arteriosa con alkalosi ipokaliemica. Si realizza anche virilizzazione. Il trattamento consiste nella terapia sostitutiva con cortisolo e mineralcorticoidi.
Il deficit di 3b-idrossisteroidodeidrogenasi e' molto raro e comporta l'accumulo di DHEA, che viene convertito in testosterone perifericamente nel tessuto extrasurrenalico. Il trattamento consiste anche qui di glucocorticoidi con mineralcorticoidi quando necessario.
I deficit di colesterolo-desmolasi e di 17a-idrossilasi provocano la virilizzazione dei lattanti femmine affetti e l'ipovirilizzazione di quelli maschi.
Il deficit di corticosterone 18-metilossidasi di tipo II realizza il quadro clinico della carenza di aldosterone: iperkaliemia cronica. In questo caso non sono presenti alterazioni della differenziazione sessuale.

Iperprolattinemia
La prolattina è un ormone, normalmente prodotto dall’ipofisi, che ha la funzione di stimolare la produzione di latte nelle donne gravide e di impedire un’ulteriore gravidanza durante le prime fasi dell’allattamento.
Alcune condizioni fisiologiche (quali il sonno, la gravidanza, la suzione del capezzolo, l’orgasmo, l’esercizio fisico e gli stress) possono determinare un aumento di produzione di prolattina da parte dell’ipofisi.
Fra le cause farmacologiche di iperprolattinemia ( iperprolattinemia iatrogena), invece, vanno menzionati molti farmaci, psicofarmaci (fenotiazine, butirrofenoni, sulpiride, metoclopramide, domperidone, risperidone) o farmaci usati come terapia di patologie gastro-intesinali (cimetidina). Altri farmaci sono l'alfa-metildopa, la reserpina, gli oppiacei, la morfina, gli estrogeni eccetera.
Fra le condizioni patologiche che più frequentemente determinano iperprolattinemia, invece, vanno menzionati gli adenomi ipofisari e alcuni tumori ipotalamici.
Inoltre anche altre patologie quali l’ipotiroidismo, la policistosi ovarica, l’insufficienza renale cronica, la cirrosi epatica e le lesioni della regione toraco-mammaria possono essere causa di iperprolattinemia. Quando, invece, non si riesce a trovare una causa specifica dei valori elevati di prolattina, si parla di iperprolattinemia idiopatica .

L’eccesso di prolattina determina una riduzione della produzione di ormoni sessuali maschili e femminili. Nella donna, tipicamente, l’iperprolattinemia si manifesta con alterazioni del ciclo mestruale. Spesso si accompagna a galattorrea(ovvero fuoriscita di secrezioni lattescenti dal capezzolo), spontanea o provocata dopo spremitura del capezzolo. Nell’uomo, invece, i sintomi più frequenti sono la perdita della libido, l’impotenza e la riduzione del volume dell’eiaculato.

TERAPIA
La terapia dell’iperprolattinemia si avvale di farmaci come la bromocriptina (Parlodel) o la cabergolina (Dostinex, Actualene).


Irsutismo idiopatico (comprende il 15% dei casi)
Quando non e' conosciuta la causa dell'irsutismo, si parla di irsutismo idiopatico.
Questa forma particolare di irsutismo non é dovuta ad un aumento degli androgeni plasmatici o dei recettori per gli androgeni stessi ma é determinata da altri fattori quali:
· Esagerata attività della 5-alfa-reduttasi cutanea
· Alterazioni del recettore androgenico
· Alterato metabolismo androgenico locale

Insulinoresistenza e obesita' (1% dei casi)
Gli insulin-like-growth factors (IGF-1) probabilmente agiscono in sinergismo con gli androgeni sull'accrescimento pilifero.


Anoressia
Dopo un periodo piuttosto prolungato di malnutrizione la cute dei soggetti anoressici, o comunque mal nutriti, si presenta ruvida, secca, sottile ed anelastica con quasi completa assenza di secrezione sebacea. Spesso é presente un quadro di ipertricosi localizzata agli arti superiori, inferiori ed al volto; i peli presentano la caratteristica della lanugine. I capelli divengono sottili, secchi e devitalizzati. Si tratta quindi di ipertricosi e non di irsutismo. Le cause sono da ricercare nelle complesse alterazioni endocrino-metaboliche presenti nella denutrizione più che ad un vero e proprio quadro di iperandrogenismo .

Menopausa
La graduale cessazione dell’attività ovarica che porta alla menopausa é caratterizzata da una modificazione delle concentrazioni degli steroidi plasmatici circolanti. Questo si traduce in un quadro di iperandrogenismo relativo. I sintomi più comuni sono rappresentati da alopecia, raramente irsutismo, e modificazioni della distribuzione del grasso corporeo con disposizione viscerale, che comportano un incremento dei fattori di rischio vascolare.

Distiroidismi
Gli ormoni tiroidei, quando in eccesso, possono stimolare l'accrescimento pilifero. Negli stati di ipotiroidismo invece la carenza ormonale, tramite meccanismi diretti ed indiretti, produce una rarefazione a carico dei peli ascellari e pubici ed in particolare della parte laterale delle sovracciglia.
I peli residui mostrano una evidente riduzione del loro diametro.

Diabete della donna barbuta
Una forma di rara osservazione e' la sindrome di Achard-Thiers o «diabete delle donne barbute» (diabete, obesità, ipertensione e irsutismo), piu' frequente nelle donne in menopausa.

Sindrome HIRAN
Un altro disordine genetico risultante in un eccesso di androgeni è l’iperandrogenismo surrenalico idiopatico resistente all’insulina (acanthosis nigricans). Il disordine è caratterizzato da livelli di insulina circolante estremamante alti. Sembra che l’insulina agisca sinergicamante con LH per stimolare la secrezione ovarica androgena. Questa sindrome non deve essere confusa con il leggero grado di resistenza all’insulina notato tra molti pazienti con ovaio policistico, in cui l’eccesso di insulina è generalmente di lieve entita'.

Terapia dell'irsutismo
Qualunque sia la causa dell'irsutismo, questo produce un disagio piu' o meno pesante nella donna, con risvolti sociali e psicologici a volte notevoli, per cui e' giustificato il tentativo di eliminare i peli in eccesso con ogni mezzo. Attualmente i Laser e la Luce Pulsata costituiscono presìdi terapeutici efficaci e indolori e hanno rivoluzionato l'approccio al problema. Comunque il primo passo deve essere sempre il tentativo di elaborare una diagnosi quanto piu' dettagliata possibile, affinche' la terapia non debba essere meramente sintomatica.